混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度

谁在给男(nán)性患者做妇(fù)科类诊疗？谁在给女性患者做男科类诊疗？连日来，国家医保局官网发(fā)布多条动态(tài)揭露“骗保”手(shǒu)段并强调，“各地医(yī)保部门按照统一部署，对国家医保(bǎo)局下发的大数据问(wèn)题线索进(jìn)行逐条核查(chá)。大数据面前，男女还(hái)是分得清的。”

“非现场”检查之外，今年4月，国(guó)家医(yī)保局联合财政部(bù)、国家卫生健康委、国(guó)家中医药局(jú)印发了《关于开展2024年(nián)医疗(liáo)保障(zhàng)基金飞行检查工作的通知》，正式启动(dòng)2024年度全国(guó)医(yī)保基金飞行检查工作(zuò)，对定点医药机构等开展“不打(dǎ)招呼、直奔现(xiàn)场”的监督检(jiǎn)查。

对(duì)比以往，今年飞行检查覆盖更全面，各省份抽(chōu)查城市数首次从(cóng)1个(gè)增加为2个，其中各省省会城市必查(chá)；每(měi)省将同步检(jiǎn)查一定数量的公立定点(diǎn)医疗机构、民营定(dìng)点医疗机构和(hé)定(dìng)点零售药店(diàn)；首次开展“回头(tóu)看(kàn)”，从往年已飞行检查过的定(dìng)点医疗机(jī)构(gòu)中(zhōng)，抽取一定比例进行再检查。

谈及医保基金监管工作机制不断完善对医疗行业发(fā)展的影响，北京中医药大(dà)学卫生健康(kāng)法治研究与创新转化中心主(zhǔ)任邓勇教授向21世纪(jì)经济报(bào)道分析，“第一(yī)，加强医保监管(guǎn)将促使医(yī)疗机(jī)构严格遵守(shǒu)医保政(zhèng)策(cè)和规定，规范医(yī)疗服务行为，提(tí)高医疗服务质量；第二，促使医疗机构通过提高医疗技术水平、优化服务流程等方(fāng)式提(tí)高(gāo)竞(jìng)争力，推动医(yī)疗行业的创新发展。第三，确保医保(bǎo)基金安全，为参保(bǎo)人(rén)提供更加(jiā)可靠的(de)医疗保障(zhàng)，维护参保人的合法权益；第四(sì)，引(yǐn)导医疗机构合理使用医保基(jī)金，避免(miǎn)过度医疗和资源浪(làng)费，促进医疗资源的优化(huà)配置。

大数(shù)据(jù)时代下(xià)的精准(zhǔn)打(dǎ)击

综合相(xiāng)关信息，近期国家医保局在大数据筛查中发现，有(yǒu)些男性患(huàn)者产生的医保费用中出现“宫腔镜检查”“宫(gōng)颈癌筛查”“宫颈扩张术”这(zhè)类妇科诊疗项目，而有些女性患(huàn)者的医保费用中则出现“前列腺磁共振(zhèn)成像”“游离前列(liè)腺特异性抗原测定”这(zhè)类男科诊疗项目。

总结上述“骗保”案例，男性做妇(fù)科类诊(zhěn)疗，有的属于医疗机构串换项目骗医保，例如湖南省衡阳市耒阳市人民医院将不属于医保报销的自费(fèi)项目“使用(yòng)高(gāo)频电刀手术加收”，串换(huàn)成可报销项目“腔内彩(cǎi)色多(duō)普(pǔ)勒超声检查（经(jīng)阴道）”；有的属于医务人员(yuán)放任女(nǚ)患者冒用男参保人资(zī)格就医诊疗。

女(nǚ)性(xìng)做男科类诊疗，包括医(yī)疗机构为(wèi)收费而乱开(kāi)检(jiǎn)查、医疗机构设(shè)立不合理套餐收费、参保人将本人医疗保障凭(píng)证借给他(tā)人冒名就医等情况。此外，还存在医务人员医嘱模板化(huà)套取医保资金，例如江苏省宿(sù)迁市泗(sì)阳八集医院全科医生孙某，医嘱模(mó)板(bǎn)化为女性患者(zhě)开具总前列(liè)腺特(tè)异(yì)抗(kàng)原测定82人次。

其中，为(wèi)男性做妇(fù)科类诊疗排名靠前的医疗机构中(zhōng)，湖南省衡阳市耒阳市(shì)人民医院高居首(shǒu)位，结(jié)算次数达1674次；为女性做男科类诊疗排名(míng)靠前(qián)的医疗机(jī)构中，浙江省温州医科大学附属第一医院以1263次的结算次数位居榜首。

记者注意到，国家医保局(jú)对上述“骗保”案例(lì)的相关发文中(zhōng)，尚(shàng)未提及处罚措施。邓勇教授分析(xī)，“一方面(miàn)在通报时(shí)，可能还在(zài)对违规行为进行深(shēn)入调查，尚未(wèi)确定(dìng)具体的处罚措施(shī)。另一方面预留执法空间，不提前公布处罚措施，以便根(gēn)据具体情(qíng)况灵活运用处(chù)罚手(shǒu)段(duàn)，提高执法的针对性(xìng)和(hé)有效(xiào)性。”

在逐渐加大医保基金监管力度的过程中，大数据筛查成为监管(guǎn)“利器”。日前，国家医保(bǎo)局也发(fā)文(wén)显示，运用(yòng)大数据对(duì)2023年以来部分定点医疗机构(gòu)实施“糖化血红蛋白”检(jiǎn)测的情况进行筛查分析，发现一批疑似过度检查(chá)线索并下发各地核查。

截至8月(yuè)底，各地医保部门通过核查线(xiàn)索、组织定点医(yī)疗机构(gòu)自查自纠等多种方式已经追回医保基金近6000万元(yuán)，约谈定点医(yī)疗机(jī)构(gòu)5183家次(cì)，协(xié)议处理3695家次，行政处罚240家次。

相关(guān)处罚措施中(zhōng)，《中华(huá)人民共和国医师法(fǎ)》明确规定，医(yī)师不得对患者(zhě)实施不必要的检查、治疗。医师(shī)在执业活动中对患者实施(shī)不必要的检查、治疗的，由县级(jí)以上人民政府卫生健康主(zhǔ)管部(bù)门(mén)责令改正，给予警告，没收违法所得，并(bìng)处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的(de)，责(zé)令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医(yī)师执业证书。

《医疗保障基金使用监督管理条例》也明确规定，对定点医(yī)药机构违反诊疗规范过度检查的(de)，由医疗保障(zhàng)行政部门责令改正，并可以约谈(tán)有(yǒu)关负责人；造成(chéng)医疗保障(zhàng)基金损失(shī)的，责令(lìng)退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的(de)罚款(kuǎn)；拒不改正或者造(zào)成严重(zhòng)后果的，责令定点医药(yào)机构暂停相关责任部门6个月以上1年(nián)以下涉及医疗保障基金使用(yòng)的医药服务。

国家医保局也发文特别(bié)强(qiáng)调，大数据时(shí)代，任(rèn)何违(wéi)法违(wéi)规痕迹都会被永久留存。医保基金监管以大数据筛查线索为抓手，实现对欺(qī)诈骗(piàn)保存量问题的精准打击。

全方位监管趋(qū)严(yán)

国家医保局曾介(jiè)绍，自2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来，五年间陆续组织200多个检查组次。总体看，国家和省级飞行检查已累计追回医保(bǎo)相关资金(jīn)80多亿元，产(chǎn)生(shēng)了打击欺诈骗(piàn)保、纠正违法违规行为、挽回医保(bǎo)基金损失(shī)、强(qiáng)化高(gāo)压震慑的积(jī)极效应。

提及近年来医保局飞行检查工作(zuò)的变化，邓勇教授分析，“首(shǒu)先，检查方式更加智能化，从传统(tǒng)的人工(gōng)检查逐渐(jiàn)向(xiàng)利用大数据(jù)进行穿透式监管转(zhuǎn)变(biàn)，提高了检查(chá)的精准度和效率(lǜ)；其次，检查范围不断(duàn)扩大，涵盖了医疗机构的各个方面，包括医疗服务项(xiàng)目、药品耗材使用、医保报销等；最后(hòu)，检查力度持(chí)续(xù)加强，对违规行为的处罚(fá)更(gèng)加严厉，起到了强大的震(zhèn)慑(shè)作(zuò)用。”

从近年来(lái)飞行(xíng)检查情况看，定点医药机构重复(fù)收(shōu)费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规(guī)使用(yòng)医保基(jī)金问题的36%；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%；违反诊疗规(guī)范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的(de)医药服务，约占14%；将不属于医保基金支(zhī)付范围的医(yī)药费用纳入医(yī)保基金结(jié)算，约占14%......

事实上，随着医(yī)保(bǎo)基金监管工作(zuò)的推进，监管挑战并不小。“第一，医(yī)疗机构数量众多，医疗服务(wù)行为千差万别，增加了监管的难(nán)度。第二，违规行为隐蔽性(xìng)强，一些医疗机构和个人通过虚假(jiǎ)诊断、过度(dù)治疗、串换药品等(děng)方式骗取(qǔ)医(yī)保(bǎo)基金，行为较为隐蔽，不(bù)易被发现。第三，医保部门与医疗(liáo)机构、患者之间存在信息不对称，难以(yǐ)全面掌握医疗服务(wù)的真(zhēn)实情况(kuàng)。”邓勇教(jiào)授解释。

国家医疗保障(zhàng)局副局长颜清辉(huī)此前在国务院(yuàn)政策(cè)例行吹风(fēng)会上指(zhǐ)出，国家医疗保障局要监管的“两(liǎng)定”机构超过95万家，目(mù)前全国统一的(de)医保信(xìn)息平台日均结算量约为1800万人次，最高日(rì)结算(suàn)量约为(wèi)3476万人次。定点(diǎn)医(yī)疗机构和定点零售药店(diàn)作为医保基金监管的主要对象，数量之庞大，监(jiān)管难度也随之提高。

针对于此，今(jīn)年飞行检查在定点医(yī)疗机(jī)构方面更聚焦(jiāo)，既(jì)突出重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，又对以往检查过的心血管内科、骨科(kē)、血液净化(huà)、康(kāng)复、医学影像、临床检验等领域进行复查。此外，在定点零售药店方面，聚焦虚假购药(yào)、参与倒卖医保药品、串换药(yào)品这三个方面。

今(jīn)年以来，医保监管力度持续升级。2024 年医改重点工(gōng)作任务中明确提出探索运用(yòng)穿(chuān)透式监管，改(gǎi)进(jìn)监管效果，医保整治(zhì)趋严是落实任(rèn)务的具体举措(cuò)。此外(wài)，邓勇教授补充，“随着医疗费用(yòng)的不断上涨和人口老(lǎo)龄化的加剧(jù)，医保基(jī)金的收支平衡(héng)面临挑战，需要(yào)加强监(jiān)管以确保基金安全。骗保行为严重损害了医保基金(jīn)的安全和参保人的利益，必须加大整治力度。”

据21世(shì)纪经济报道不完全统计，此前，国家飞检(jiǎn)组已接连落地陕西、河北、青海(hǎi)、广西、内蒙古、西藏、安徽、山西、云南、湖南、四川、山(shān)东、浙江(jiāng)、吉林、辽宁、海南、河南、江苏等超25省（市、自治区）。

公(gōng)开信(xìn)息显示，飞行检查现场检查(chá)工作将于今年9月底前完成，此后各地要(yào)按照法律法(fǎ)规、政策要求，做(zuò)好国家飞行检查移交(jiāo)问题的后续核查、处理处罚和整(zhěng)改落实工作，不断完(wán)善医保(bǎo)基金监管制度体系，织密扎牢医保基金安全防护(hù)网。

未经允许不得转载：天津电机维修_天津进口电机维修_天津特种电机维修_天津发电机维修混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度