奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单

　　医保的大数据监管让诊断用(yòng)药与患者性别不符(fú)这种(zhǒng)常见(jiàn)医保基金违规使用的(de)问题无所遁形。

　　31日，国家医保局官微刊发《谁(shuí)在给(gěi)男性患者做妇科类诊疗？》一(yī)文(wén)，曝光了30家为男性做妇科类诊疗排名靠前的医疗机构(gòu)和30位为男性开具妇科类诊(zhěn)疗排名靠前的医生。

　　国家医保局称，各地医保部门按照统一部署，对国家医保(bǎo)局下发的大数据(jù)问题线索进行逐条核查，发现了(le)多家医疗机构(gòu)和医(yī)院(yuàn)的相关违规行为，下一步还将进一(yī)步扩大筛查(chá)范围，确保本地区涉及性别类异常(cháng)结算(suàn)问题清(qīng)仓见底。

　　“宫腔镜检查”“宫(gōng)颈癌筛查”“宫颈扩张术”这些(xiē)都属于妇科类诊疗项目，但一些男性患(huàn)者居(jū)然也产生了此类医保费用。从曝光名单来看，公立医疗机构占到(dào)了大多数，包括多家中(zhōng)心医院、人民医院、妇(fù)幼(yòu)保(bǎo)健院以及乡镇卫生院，其中湖南衡阳的(de)耒阳市人民医院一年开展了1674次上述类型的违规检(jiǎn)查(chá)。

　　据(jù)耒阳市(shì)人民医院官网介绍，该医院是一所(suǒ)集(jí)医疗、急救(jiù)、保健(jiàn)、科研、教学为(wèi)一体的三级综(zōng)合(hé)医院(yuàn)，为衡阳市区域医疗中心，先后获得(dé)“全国百姓放心示范医(yī)院”、“湖南省文明(míng)单位”、“湖南省医疗执业先进单位”等(děng)称号。

　　诊(zhěn)断、诊(zhěn)疗项目(mù)、用药与(yǔ)性别不符是一种常见的医保违(wéi)规行为，具体表(biǎo)现为男性患(huàn)者开展(zhǎn)女性项目类检查、女性使用男性类项目、女性患者开展男性项目类检查，还包括女（男）性患者开具男（妇）科用(yòng)药等等。

　　上述文章提到，给男性患者做妇科(kē)类诊疗，有的属于医疗机构串换项目骗医保。将不(bù)属于医保报销的自费(fèi)项目成妇(fù)科可报销项目，这些行为导致大量男性患(huàn)者发生妇科(kē)诊(zhěn)疗(liáo)费用，医(yī)院这么(me)做的原(yuán)因是为(wèi)了骗医保。

奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单ms-style="font-L">　　还(hái)有的属于医务人员(yuán)放任女患者(zhě)冒用男参保(bǎo)人资格(gé)就医诊(zhěn)疗，为女性(xìng)开展妇科检查之后，放任患者使(shǐ)用男性亲属医(yī)疗保障凭证进行费用结算。

　　地方医保部门也多(duō)次曝(pù)光这类(lèi)骗保行(xíng)为。去年8月(yuè)，江(jiāng)西省医保(bǎo)局对外公布(bù)多起诊断、诊疗(liáo)项(xiàng)目使用(yòng)与性别不(bù)符类违规案(àn)例。今年5月，内蒙古(gǔ)兴安盟医保(bǎo)部门通报，男性参保人员门诊统(tǒng)筹报销出现“妇科千金片”“妇炎康软胶囊”等妇科(kē)用药。

　　今年8月，陕西省子长市人民(mín)医院等多家医疗机构存在男性使(shǐ)用女性药品的(de)违法事实，将不属于医疗保障基金支付范围的医保(bǎo)费用纳(nà)入到医疗保障基金结算，被子长市医疗保(bǎo)障局依法作出约(yuē)谈(tán)、责令退(tuì)回违规医保基金、处以罚款的行政处罚。

　　大数据在医(yī)保监管中的(de)运用让这类违规行为加速曝光。患者结(jié)算费用上传至医(yī)保监(jiān)管部门后，通过(guò)大数据分析很容易发现医院的违规行为。

　　中(zhōng)国政(zhèng)法大(dà)学商学院副教授高秋明对第一财经表示、通过大数据等技术来为医保监管赋能，有助于解决监(jiān)管面广、工作量大而监管人手不足等问题。

　　近期国家医保局曝光飞行检(jiǎn)查中发现的骗保案(àn)，可(kě)疑线索是(shì)在事(shì)前运用大数据模型，对被检城市医保基金使用数据进行筛查时发现的。

　　国家医保局从2022年开始，依托全国统一的医保(bǎo)信息平台，建立反欺诈数(shù)据监(jiān)测专区，研究(jiū)开发(fā)了(le)“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模(mó)型，并于(yú)2023年在全国范围内选取了多个城市(shì)开展“全国反欺诈奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单大数据应用(yòng)监管试点”工作。

　　（本文来自第一财经(jīng)）

责任编辑：赵思远

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