国家医保局答记者问：持续推进医保支付方式改革

　　原(yuán)标题(tí)：国(guó)家医保局答(dá)每经(jīng)问：持续推进医保(bǎo)支付方式(shì)改革

　　每经(jīng)记(jì)者(zhě) 李宣璋每经编辑陈(chén) 星

　　9月10日(rì)，国新办举行“推(tuī)动高质量发展”系列主题新闻发布会。

　　近期国家医保局发(fā)布了新(xīn)版DRG/DIP分组方案，国家医保局将采取(qǔ)哪些措(cuò)施来落实这些(xiē)要求，进一(yī)步(bù)提高高质量发展的能力和(hé)水平？

　　视(shì)觉中(zhōng)国

　　国家医疗保障局(jú)副局长李滔在回答(dá)《每日经济新闻》记者(zhě)这一问题时表(biǎo)示，国家医保(bǎo)局坚决贯(guàn)彻落实党中(zhōng)央、国务院决策部署(shǔ)，持续推进医保支付方(fāng)式改革。

　　总体实现了四个转变：一是医保向医疗机(jī)构付(fù)费从按项目付费到按病种病组付(fù)费转变。二是医保基金结算从原来的“后付制”向现在的“预付(fù)制”转(zhuǎn)变。三(sān)是从手工审(shěn)核向大数据运用转变。四是促(cù)进医疗服务供给从粗放管理向精细(xì)化管理转变。

　　支付方式改革是一个不(bù)断(duàn)优化、循序渐(jiàn)进过程

　　李滔进一步对(duì)《每日经济新闻》记者表示，国家(jiā)医保局全面(miàn)落实“总额预(y国家医保局答记者问：持续推进医保支付方式改革ù)算、考核监督、结余留用、超支分担”的管(guǎn)理机(jī)制，促进了医(yī)疗机构(gòu)规范诊疗、合(hé)理用药、提高效率(lǜ)、控制成本，整体降低了参保(bǎo)群(qún)众就医(yī)负担、节约了时间成本、促进(jìn)了医疗(liáo)医保(bǎo)医(yī)药联动发展和治理。

　　李滔表(biǎo)示，支付方式改革是一个不(bù)断优化、循(xún)序渐进的过程。近期，国家医(yī)保局聚焦医疗机构反映的分组方案不够精细、群众反映住院天数受限等问题，出台了按病种病组(zǔ)打包付费的2.0分组方案，进一步优化了医(yī)保按病种、按病组付费的技术标(biāo)准和配套政策，着重明确了特例单议(yì)、预付金制度、意见收集反(fǎn)馈、协商谈判(pàn)、数据(jù)工作(zuò)组等多项新的工作机制。

　　比如在特例单议方面，对患者(zhě)因住院(yuàn)时间长、医疗(liáo)费(fèi)用高(gāo)、新药耗新技(jì)术使用比较多、病情复杂的危重症等特殊病例，明确了(le)医(yī)疗(liáo)机构可以自主申报、一例(lì)一议(yì)，医(yī)保部门重(zhòng)新审核(hé)，和医疗机构双方协商(shāng)调整付费标准，更好满足临床治疗和用药(yào)需求(qiú)，同时也免除高额医疗费用(yòng)患者看病就医(yī)的后顾(gù)之忧。

　　加强医保(bǎo)基金监管重点抓好三(sān)方面工作

　　近期，国家医保局通(tōng)报多起欺诈骗保(bǎo)案例(lì)，针对医保部(bù)门将如何加强(qiáng)医保基金监管(guǎn)，守好医保“钱袋子”，国家医疗保障局副(fù)局长颜清辉表示(shì)，今年以(yǐ)来，国(guó)家医(yī)保局重点抓好三方面工(gōng)作(zuò)。

　　第一方面是坚持严打严查。持续加大飞行检查(chá)力度，现在既(jì)有明确公开的(de)年度飞检，也有“四不两直”的专项飞检。截至目前，一共检查了3国家医保局答记者问：持续推进医保支付方式改革0个省份的432家定点(diǎn)医药机(jī)构，预计今年全年检查机构的数量将超过过去5年的总和，扩面相(xiāng)对较多。各地加大打击(jī)力度，一批涉嫌欺(qī)诈骗保的机构被解(jiě)除协议、移(yí)送公安。

　　和以往相比，今年更加注重发挥(huī)大数据的作用，已经通过“糖化(huà)血(xuè)红蛋(dàn)白”筛查线索查实并(bìng)追回医(yī)保基金近6000万元，通过“限制性别类诊疗、检查、用(yòng)药”筛查线索(suǒ)追回医保基金近1400万元，实现了现场(chǎng)检查和大数据结合下(xià)的“精准打击”。

　　第二方面是坚持宽(kuān)严相济。用好自查自纠，在国家医保局飞检开始前，专门组织全(quán)国的定点医药机构对照(zhào)问题清单开展自(zì)查自纠，推动医(yī)药机构更加自觉规(guī)范医药服务行为。截至(zhì)目前(qián)，各级定点医药机构已退回医保资金约30亿(yì)元。

　　用好约谈引导，对违规药店进行约谈，督促整改，并(bìng)向全社会通报(bào)，推动定点药店规范自身(shēn)行为。

　　用好公开曝光。在(zài)国家医保局微信公众号(hào)上(shàng)公开曝光了一些医药机构欺(qī)诈骗保(bǎo)的(de)行为，曝(pù)光(guāng)了“糖(táng)化血红蛋白(bái)”过度检查、男女检查项(xiàng)目混淆等违法(fǎ)违规问(wèn)题(tí)，强化了警示震慑效应。

　　第三方面(miàn)是坚持标本兼治。探索建立(lì)医保(bǎo)支付资格管理办法，采取(qǔ)类似“驾(jià)照扣分”的方式，对相关责任(rèn)人记分，警(jǐng)示教育(yù)医务人员(yuán)自(zì)觉遵守(shǒu)诊疗规范，主动约束手(shǒu)中的“处(chù)方笔 ”。

　　完善医保基(jī)金社会监督员工(gōng)作机(jī)制，更(gèng)好(hǎo)动员社会(huì)各界参与基金监管，相关的指导意见目前正在向全社会公开征求(qiú)意见。此外，健全了举(jǔ)报奖励机制。2022年(nián)以来，全国共发放举报奖(jiǎng)励2422人(rén)次，奖(jiǎng)励金(jīn)额368万元，其中3人获得10万(wàn)元(yuán)以上的奖励，8人获(huò)得5万元至(zhì)10万(wàn)元的奖励。

责任编辑：何松琳

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