“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”

城市定制型(xíng)商业补充医疗保(bǎo)险（简称(chēng)“惠民保”）再出爆(bào)款。日前，上海2024年(nián)版惠民保产(chǎn)品“沪惠(huì)保”投保窗口(kǒu)正式开启，上线2小时参保(bǎo)人数(shù)便突(tū)破百(bǎi)万，较去年(nián)同期提(tí)前(qián)6小时。

中国证券报记者注意到，自2020年以来，惠(huì)民保在全(quán)国如雨后(hòu)春笋般出现，其(qí)大多由政府指导、商业保险公司承保，因“政府背书、低门槛、低(dī)保费、高保额”等特点(diǎn)，一跃成(chéng)为保险业顶流。经过多(duō)年(nián)运行，定价普(pǔ)惠的惠民保并(bìng)未出(chū)现大面积亏损，并且获得了来自药企、医疗机构(gòu)的更多(duō)关注，特药目录持续扩容。截至2023年(nián)，超过90%的惠民保产品包含特药责任，国(guó)内上市的肿(zhǒng)瘤创新药是惠民保目录的核心药品。

在如火如(rú)荼发展(zhǎn)之际，“网红”惠民(mín)保也持续面(miàn)临着“死亡螺旋”的考验。在产品存续时间未(wèi)定、较大程度依赖政府扶持等挑战犹在的背景下，实现可持续发展成为惠民保(bǎo)的一道必答题。当下，如何同(tóng)时兼顾普惠性和商业性(xìng)是(shì)惠民保(bǎo)面临的最大考验，在二者之间，惠民保需要走好“平衡木(mù)”，保障责任范(fàn)围、参(cān)保率、赔付(fù)率、参保(bǎo)人获得(dé)感等都是(shì)其中的关键指标。

多地惠民保保(bǎo)障责任升级(jí)

4月23日(rì)，上海、厦门、东莞三地2024年版惠民保(bǎo)上线推广。其中，上海(hǎi)2024年版(bǎn)惠民保“沪惠保”上线首日表(biǎo)现火爆，投(tóu)保窗口开启仅2小时参保人数便(biàn)已突破百万，较去年同期提前6小时。

2024年版沪惠保的火爆一方(fāng)面源自保障责任“扩优增”。据悉(xī)，2024年版沪惠保投保金额不变，但(dàn)基础免赔额从2023年的16000元(yuán)/年降低至2024年的12000元/年，连续两年或以上投保且无理(lǐ)赔的客户免赔额更低。同时，增加国内外(wài)特药(yào)种类，并新(xīn)增健康权益，满足参保人日常轻症医疗等需求。

这些变化确(què)实吸引了部分消费者。在上海(hǎi)某互联网企(qǐ)业(yè)工(gōng)作的李女士说，“因为(wèi)我配置(zhì)了百万医疗保险，所以一(yī)直没购买沪惠保。但今年新增(zēng)的指定药房(fáng)自(zì)费购药9折优惠和线上优惠问诊让(ràng)我决定投保，刚好(hǎo)方便平常小病在网上问问(wèn)医生、买点药(yào)。”

“我去年住院医保结算(suàn)后(hòu)自费花了1万(wàn)出头一点，没有(yǒu)够上1.6万的赔付线，今年本来不(bù)打算续保了。但今年的(de)版本降低了免赔(péi)额，觉得这个保障还(hái)是有必要的，反正就一顿饭钱。”沪上另一位保险消费(fèi)者罗先生表示(shì)。

另一方面，多家保(bǎo)险公司联合加大沪惠保推广(guǎng)力度。2024年版沪惠保依然采用共保体形(xíng)式，由中国太保寿险首(shǒu)席(xí)承保，联合中国人寿、新华人寿、人保健康、平安健康保险、太平(píng)财险、建信人寿、交银人寿、工银安盛8家保险公司共同承(chéng)保。一般而言，险企自身流量和(hé)销售能力可以为(wèi)惠民保产品(pǐn)贡献更多(duō)的参保人群。2024年版沪惠保上线首日(rì)，记者(zhě)发现，承保的多家险企相关工作人员均(jūn)在朋友圈“吆喝”。“我们全(quán)公司员工都有指标要完成，不同人员之间(jiān)指(zhǐ)标不(bù)一样。像我的总指(zhǐ)标(biāo)是三位数(shù)，如果没完(wán)成，缺一(yī)单要(yào)扣几元，然后到一定数量会翻一倍。”沪(hù)惠保共同(tóng)承保单位的某险企内部人士透露。

作为(wèi)全国参保规模最大的惠民保产品，沪惠保近年来的“打法”一定程度上代表了行业(yè)趋势。据“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”不完全统(tǒng)计，全国多地迭代(dài)上(shàng)新的2024年版(bǎn)惠民保均对(duì)保障内(nèi)容进行了升级，包括降低免(miǎn)赔(péi)额、扩容特药种(zhǒng)类、提高保障额(é)度、增加增值服务等，同时提供持续(xù)参(cān)保优待和无理赔(péi)优待，提高健康人群持续参保率。在运营方面，目前多地产品大部分采取共(gòng)保承保模(mó)式，即多家保险公司组成共保体，该模式(shì)一方(fāng)面可以汇聚多方(fāng)力量，另(lìng)一(yī)方面能够分散风险。

提升参保率(lǜ)成为主(zhǔ)要难点

回顾惠民保发展之路，其(qí)先(xiān)后经历了萌芽、探索、爆发及规范发展四(sì)个阶段。中国证券报记者获得的一份业内数据显示(shì)，截至2023年，我国共推出了243款惠民(mín)保产品，累计1.68亿人次参保(bǎo)，保费约190亿(yì)元。

从整体运(yùn)营情况来看，虽然大(dà)多数惠民(mín)保产品仍(réng)在健康运营，但自2023年以来，不(bù)少惠民保产品开始逐步调整、优化(huà)，甚至退出。这(zhè)也意味着，随着市(shì)场进入平稳推进期，惠民保正站在转型升级(jí)的“十(shí)字路口”，“死(sǐ)亡螺旋”的(de)挑战也日渐显现。所谓“死亡螺旋”，是一种导致(zhì)保险产品最终失败的循环过程，反映到惠民保运营产品上，一大典型结果就是赔不(bù)出钱。

赔不出钱的原因是保(bǎo)险资金池规模不足，参保率不够高。业内人士(shì)认(rèn)为，惠民保若想可持续发展，参保人数需要足够多、资金(jīn)池规模需要足够大，保持(chí)足够的参保率、续保率，尽可能覆盖更广泛(fàn)的群体，才能形成风险分(fēn)散机制。

相关数据显示，各地惠民保产品的参保率差异很大，部分地区的首年参(cān)保率在1%-15%之间，参保率低的地区甚至(zhì)不足5%。除发达城市外，大多惠(huì)民保产品参保(bǎo)率有限。“在实(shí)践过程中，我们内部有不成文的共识(shí)，如果参保率不高(gāo)于30%，很难说这是一个普惠的(de)项目。”某深度参与多地惠民保产(chǎn)品(pǐn)的险企内部人士曾对(duì)记者表示。

对(duì)外经济贸易大学创新与风险管(guǎn)理研(yán)究中心副主任龙(lóng)格持有相似看法(fǎ)，他(tā)认为大多数(shù)省市惠民保产品(pǐn)的主要难点在于提升参保率，“目前(qián)惠民保产品的全国平均参保率在15%以(yǐ)下，还有很大提升空间。”

正因如此，目(mù)前存量惠民保产品纵向拓(tuò)展正在替代新增惠民保产品横向扩面，鲜少有惠民保产品在新城市推出。可以说当下惠民保面(miàn)临的核(hé)心问题不再是如何推广(guǎng)到更(gèng)多地区，而是如何真正惠及更多(duō)人群。中(“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”zhōng)再寿险去年发布的《惠民(mín)保的内(nèi)涵、现状及可持续发展》报告显示，“根据我们对多个项(xiàng)目(mù)的观察，虽然(rán)总参保(bǎo)人数总体(tǐ)稳(wěn)定，但(dàn)每年仍(réng)有20%-30%的人群退出，这需要共保体(tǐ)付出更多的成本(běn)获取新客来弥补(bǔ)脱退人群。”

如何获取新客？分层(céng)运(yùn)营成为关(guān)键词。对外经济贸易大(dà)学保险学院副院(yuàn)长孙洁表示，支(zhī)持惠民保(bǎo)升(shēng)级。在基础款之上，针对不同类型既往症人群开发高(gāo)保障的升级款产品，强调“医保外覆盖”，满足参保人群(qún)多(duō)层次的保障需求，拓展特药目录(lù)。此外，吸引年(nián)轻人群等健康群体也是重中(zhōng)之重，目前市场的(de)普遍(biàn)做法(fǎ)是通(tōng)过提供(gōng)健康管理(lǐ)服务和产品之外的相关增值服务(wù)来提高健康人群的获得感。一寿险(xiǎn)公司人士(shì)认为，未来(lái)，提高年轻人参与度和活跃度的(de)背(bèi)后要通过数字化赋能和科技支撑来做进(jìn)一步构建。

维持合理赔付率

除参保率(lǜ)外，赔付(fù)率也是业内关注的一大问题，赔付率过(guò)低(dī)或者过高都(dōu)会使惠民保产品发展不可持续。

据(jù)悉，目前大多惠民保产(chǎn)品的赔付率并不高，低于50%。龙格分析称，“大多数项目因(yīn)为赔付率太低，都不会公布理赔数据，赔(péi)付率(lǜ)较高的项目更有意愿公布相关情况，公(gōng)布理赔数据的惠民保(bǎo)产品赔付率(lǜ)大(dà)多(duō)处于50%-70%。”而赔付率不高也意味着惠民保的普惠(huì)程度(dù)会降低。中国证券报记者了解到(dào)，部(bù)分地区对惠民保赔付率(lǜ)有要求，如果赔付率较低，会(huì)对产品进行包括降低免赔额等责任调整和历史(shǐ)理赔追溯，进而“冲高”赔付率。

但同时也存(cún)在个别项目赔(péi)付率超(chāo)过100%。如果赔(péi)付率连(lián)续多(duō)年超(chāo)100%，险企一定面临亏损。赔付率过高的原因是什(shén)么？据龙格介绍，如果既往症人(rén)群和高年龄段人群（50周岁或60周岁以上(shàng)）占比(bǐ)过高(gāo)，且(qiě)产品既往症定义和报(bào)销比例不(bù)恰当，很有(yǒu)可(kě)能赔付率过高，甚至超过100%，直接影(yǐng)响共保体公司的积极性。

华东地区某险(xiǎn)企相关负责人直言，“赔付率(lǜ)不足，投保人获得感会大幅度降(jiàng)低，从而影响持续投保的热(rè)情；赔(péi)付率过高的话，又(yòu)超出了险企作为商业机构的商(shāng)业(yè)“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”行为承受能力，会造成业务的(de)不可持续性。所以如(rú)何平衡好这个关系是关键。我们每年都在跟相关监管(guǎn)机构(gòu)保持沟通，不断地调整我(wǒ)们的产品和保障内容，争取使我们赔付(fù)率保持在90%以上的水平，做到保本微利。同(tóng)时我们也会拿出过往产品(pǐn)的结余，用于支持一些特(tè)殊群体（低(dī)收入(rù)群体，困难群体）的投保，来(lái)确保普惠(huì)保险可持续(xù)的(de)发展(zhǎn)。”

为维持合理的赔(péi)付率，惠民保(bǎo)综合服务运营商镁信健康相关负责人认为，“需要解决惠民保保险资金池应该支付什么（划定支付(fù)范围(wéi)），支付多少（控制支付价格）和怎么支付（管控支付行为）三个问题。例如，针对医保外自费的医(yī)疗服务、药品耗材(cái)费用，应建立商(shāng)保目(mù)录管理机制，使惠民保保险(xiǎn)资(zī)金(jīn)池支付更具(jù)临床应用价值、疗效优、价格合理的药(yào)品和医疗服务。此(cǐ)外，还(hái)可以通(tōng)过实现医保、商保数据互通共(gòng)享，对惠民保进行准确的(de)风险预判和(hé)合理的分析(xī)判断，助力险企提高运营管理能(néng)力(lì)和自身(shēn)风险管控能(néng)力，实现精准风控、降本增效。”

平衡多方利益

无论是升(shēng)级保障责任，还是维持合理的赔付率，出发点都(dōu)是(shì)为了提升投保人的获得感，进而实现惠民保的(de)可持续发展。与此同时，险企这一惠民保市场重要(yào)参与(yǔ)者的利益和需(xū)求也需要得到(dào)保障。

一般而言，险企进入惠民保领域有多方面(miàn)考量：第一，惠民保属于新险(xiǎn)种，险企布局可以抢占市场(chǎng)份额，甚至可以借助惠民保实现“弯道超车(chē)”；第二，在政府和监管大力推动(dòng)的(de)背景下，险企参与惠民保既(jì)能(néng)承担社会责任，还可以增加保费收入；第(dì)三，险企(qǐ)通过参与惠民保可以(yǐ)获取(qǔ)包括下(xià)沉市场人(rén)群、老年人等人群的相(xiāng)关数据，进而“二(èr)开”（二次开发）产品。

“对中小保险公司(sī)而言，特别是中小财险公司，惠民保算是很好的业务类型。布局惠(huì)民保既有保费收入，也(yě)能维护已有客(kè)户，同时还(hái)有可(kě)能实现微利。”龙格直言(yán)。但由于惠民(mín)保是一种政商融合模式，部分产品商业(yè)属性(xìng)式微。对此，国家金融监督(dū)管理总局、国家医疗保障(zhàng)局已向各保险公司(sī)就《关于平(píng)稳有(yǒu)序开展城市定制型商业医(yī)疗保险的通知（征求意见稿）》（下称(chēng)《通知(zhī)》）征求意见，拟对惠(huì)民保的功能定位进行明确，强调(diào)惠(huì)民(mín)保应当(dāng)坚持(chí)市场运作、政府指导，坚持保险(xiǎn)公司自主经营、自负盈亏(kuī)。

在市场普遍看来(lái)，这一新规明确了(le)惠民保具有(yǒu)较强的商业属性，将提升险企(qǐ)持(chí)续参与的积极性和动力。与此同时，《通知》针对惠民保长期健康发展(zhǎn)的多(duō)个痛点也提出解决方案，比如对于数据获取(qǔ)难点，《通知(zhī)》明确各地医保部门应当在相关前(qián)提和原则(zé)下(xià)，探索在惠民保(bǎo)保障方案设计期内依申请向(xiàng)拟参与的(de)保险公司提供部分(fēn)基本医(yī)保汇总统计数据(jù)，用于确定保险(xiǎn)责任和厘定(dìng)保险费率。

整体来看，在(zài)厘清惠民(mín)保的功能和定(dìng)位的状态下，惠民保的理想状态是最终能够达到一种(zhǒng)动态平(píng)衡，平衡好各方利益(yì)。镁信健康相关(guān)负责人称，“惠民保的可持续发展需要政府、保险公(gōng)司、第三方(fāng)、药企、再保公司等多个方(fāng)面的(de)共(gòng)同努力和合作推进。”展望未来，惠民保需要(yào)朝着“更普惠”的方向(xiàng)持续(xù)迭代，并实现多方(fāng)共赢，这才(cái)是(shì)能让惠民保走上高质量(liàng)发展之路的不二法门。

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