国家医 保局答每经问：新版DRG每DIP分组方案着重明确特例单
议、预付金制度等工作机制

　　每经记者 李宣(xuān)璋    每(měi)经编辑 陈星    

　　9月10日，国新办举行“推动高
质 量发展”系列主题新闻发布会。

　　近期国(guó)家(jiā)医
保局发(fā)布了新版DRG/DIP分组方案，国家医保局将采取哪些措(cuò)施来落(luò)实这(zhè)些要(yào)求，进一(yī)步国家医保局答每经问：新版DRG每DIP分组方案着重明确特例单议、预付金制度等工作机制提高高质量发展的能力和水(shuǐ)平？

　　国家医疗保障局副局长李滔在回答《每日经(jīng)济(jì)新闻》记者这 一问题时表(biǎo)示，国家医(yī)保局坚决(jué)贯彻落实党中(zhōng)央(yāng)、国务院 决策部署，持续推进医保(bǎo)支付方式(shì)改(gǎi)革(gé)。

　　总体实现了四个转变：一是医保向医疗机构(gòu)付费从按项目付费到(dào)按病种(zhǒng)病组付费(fèi)转变。二是医保基金结算从原来的“后付制”向(xiàng)现在的(de)“预付制”转(zhuǎn)变。三是从手工审核向大数据运(yùn)用(yòng)转变。四(sì)是
促进医疗服务供给从粗放管理向(xiàng)精细化管理转(zhuǎn)变。

　　李滔进一步对每(měi)经记(jì)者表示，国家医保局全面落实“总(zǒng)额(é)预
算、考核监督、结余留用、超支分担”的管理机(jī)制，促进了医疗机构(gòu)规范诊疗、合理(lǐ)用药、提高效率、控(kòng)制成本，整(zhěng)体(tǐ)降低了参保群众就医负担、节约了时(shí)间成本、促(cù)进了医疗医保医药(yào)联动发展和治理。

　　李(lǐ)滔表示，支付方式改革是(shì)一个(gè)不断优化、循序渐进(jìn)的
过程。近(jìn)期，国家(jiā)医(yī)保局(jú)聚焦医疗机构(gòu)反(fǎn)映的分组方案不够精细(xì)、群众反映住院天数受 限等问题，出台(tái)了按病种病组(zǔ)打包付费的2.0分(fēn)组(zǔ)方案，进一步优(yōu)化了(le)医保按病种、按病组(zǔ)付费(fèi)的技术标准和配套政策，着重明确了特例(lì)单议、预(yù)付金制度、意见(jiàn)收(shōu)集反馈、协商(shāng)谈(tán)判、数据工作组等(děng)多项新的工作机制。

　　比如在特例单议方面(miàn)，对患者因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术(shù)使用比较多(duō)、病情复(fù)杂的危(wēi)重症等特殊病例，明确了医疗机构可以自主申报、一例一(yī)议，医保部门重新(xīn)审(shěn)核，和医疗机构双方协商(shāng)调(diào)整付费标准(zhǔn)，更好满足临床治疗和(hé)用药需(xū)求，同(tóng)时也免除高额医疗费用患者看病就 医的后(hòu)顾之(zhī)忧。

　　近期(qī)，国家医保局通报多(duō)起欺诈骗保案(àn)例，针对医保部门将如何加强医保基金监管，守好医保
“钱袋子”，国家医疗保障局副局长颜清辉表(biǎo)示，今年(nián)以来，国家医保局重点抓好三(sān)方面工作：

　　第一方面是坚持严打严查。持续加大飞行检查力度，现在既有明确公(gōng)开的(de)年(nián)度飞检，也有“四(sì)不两直”的(de)专项飞检。截至目前，一共(gòng)检查了(le)30个省份的432家定 点医(yī)药机构，预计今年全年(nián)检查机(jī)构的数量将超过过去5年的总和，扩面(miàn)相对较多。各地加(jiā)大(dà)打击(jī)力度(dù)，一批涉嫌欺诈骗保的机构被解除协议、移送(sòng)公安。

　　和以往相比，今(jīn)年更加注重发挥大数据(jù)的作用，已经通过“糖化血红蛋白”筛查线索查实并追回医(yī)保基金近6000万(wàn)元，通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索追(zhuī)回医保基(jī)金近1400万元(yuán)，实现了现场检(jiǎn)查和大(dà)数(shù)据结合下的“精准打击”。

　　第二方面是坚(jiān)持宽严相(xiāng)济。用 好自查自纠，在国家(jiā)医保局飞检开始
前，专门
组织全(quán)国的定点医药机(jī)构对照问题清(qīng)单开展自查自纠，推动(dòng)医药机构更加自觉规范(fàn)医药服务行为。截至(zhì)目前，各级定点医药机构(gòu)已退回医保资金约30亿元。

　　用好约
谈引(yǐn)导，对违规药店进行约谈，督促整改，并向全社会(huì)通报，推动定点药店规(guī)范自身行为。

　　用好公开曝光。在国 家医(yī)保局微信公众(zhòng)号上公开曝(pù)光(guāng)了一些医药机构欺诈
骗保的行为，曝光(guāng)了(le)“糖化血红蛋白”过度(dù)检查、男女(nǚ)检查项目(mù)混淆等 违法违规问(wèn)题，强化了(le)警示震慑(shè)效应(yīng)。

　　第三方面(miàn)是坚持标(biāo)本(běn)兼治。探索建立医保支付资格(gé)管理办法，采取类似“驾照扣分”的方式，对相关责任人记分(fēn)，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的(de)“处方笔”。

　　完 善医保基金社 会监督员工作(zuò)机制，更好动(dòng)员社会各界参与基金监管(guǎn)，相(xiāng)关(guān)的指导意见目前正在向全
社会公(gōng)开征(zhēng)求意见。此外，健全了举报奖励机(jī)制。2022年以来，全国共发 放举报奖励2422人次，奖励(lì)金额368万元，其中3人获得10万元以上的奖励，8人获得5万元(yuán)至10万元(yuán)的奖(jiǎng)励。

责任编辑：王馨茹