国家医保局答记者问：持续推进医保支付方式改革

　　原标(biāo)题：国家医保局答每经问(wèn)：持续推进医保支(zhī)付方式改革

　　每经记者 李宣(xuān)璋    每经编(biān)辑 陈 星    

　　9月10日(rì)，国新办举行“推动高(gāo)质量发展”系列主题新闻发布会。

　　近期国家医保局发布了新版DRG/DIP分组方案，国家医保局将采取(qǔ)哪(nǎ)些措施来落实这些要求，进一步提高高质量发展的能力和水平？

　　视觉中国

　　国家医疗保障(zhàng)局副局长李滔在回答《每日经济(jì)新闻》记者这一问题时表(biǎo)示，国家医保局(jú)坚决(jué)贯彻落实党中央、国务(wù)院决策部署，持续推进医保支付方式改革(gé)。

　　总体实现(xiàn)了四个转变：一是医(yī)保向医疗机构付费(fèi)从按项目付(fù)费到按病种(zhǒng)病(bìng)组付(fù)费转变。二是医保基金结(jié)算从原来的“后付制”向现在的“预付制”转变。三是从手工审核向大数据运用转变(biàn)。四(sì)是促进医疗服务供给从粗放管理向精细(xì)化管理转变。

　　支付方式改革是一个不断优化、循序渐进过程

　　李滔进一步对《每日经济新闻》记者表(biǎo)示，国家(jiā)医保局全面(miàn)落实“总额预算(suàn)、考核监督、结余留用、超支分(fēn)担”的管理机制，促进(jìn)了(le)医(yī)疗(liáo)机构规范(fàn)诊疗(liáo)、合理用药、提高效率、控(kòng)制成本，整体降(jiàng)低了参保群众
就医(yī)负担、节约了(le)时间成本、促进(jìn)了医
疗医保(bǎo)医药
联动发展和治理。

　　李滔表(biǎo)示，支付方式改革是一个不(bù)断优化、循序渐进(jìn)的
过程。近期，国家医保局(jú)聚(jù)焦医疗机构反映的分组方案不够精细、群众反映住院天数受限等问题(tí)，出台了按病种病组打包付费的2.0分组方 案，进一步优化了医保按病种、按病组付费的(de)技术标准和配套政策，着重明确了特例单议、预付金制度、意见收集反馈、协商谈判、数(shù)据(jù)工作组等多项新的工作(zuò)机制。

　　比如在特例单(dān)议方面，对患者因住院时间长、医疗(liáo)费用高、新药耗新技术使用(yòng)比较多、病情复杂的危重(zhòng)症等特(tè)殊病例，明确了(le)医疗机构可以自
主申
报、一例一议，医保部门重新审核，和医疗(liáo)机构双方协商
调整(zhěng)付费标(biāo)准，更(gèng)好满足临床治疗和用药需求(qiú)，同时也免除(chú)高额医(yī)疗费用患者看病就医的后顾(gù)之忧。

　　国家医保局答记者问：持续推进医保支付方式改革加强医保基金监管 重点抓好三方面工作

　　近期，国家医保局通报多起欺诈骗保案例，针对医(yī)保部(bù)门将(jiāng)如
何加强医保基金监管，守好(hǎo)医保“钱袋子”，国家医疗保(bǎo)障局副局长颜清辉表示，今年以来，国家医保局重点抓好三方面工作。国家医保局答记者问：持续推进医保支付方式改革

　　第一方面(miàn)是(shì)坚持(chí)严打严查。持续加大飞行检(jiǎn)查力度，现在既有明确公开(kāi)的年度飞检，也有“四
不两直”的专(zhuān)项飞检。截至(zhì)目前(qián)，一(yī)共检查了30个省份的432家定点(diǎn)医药机构，预计今年(nián)全年检查机(jī)构的数(shù)量将超(chāo)过过去5年的总和，扩面相对(duì)较(jiào)多。各地加大 打击力度，一(yī)批涉嫌欺诈骗保的机构被(bèi)解除协议(yì)、移送公安。

　　和以往相比，今年(nián)更(gèng)加注重发挥大数据的作用，已经通过(guò)“糖化(huà)血红蛋白”筛查线索(suǒ)查(chá)实并追回医保基金近6000万元，通过“限制性别类诊疗(liáo)、检查、用药”筛查线索
追回医(yī)保基金近1400万元，实现了现(xiàn)场检查和大数(shù)据结(jié)合下的“精准打击(jī)”。

　　第(dì)二方面是坚持宽严相济。用好自查(chá)自纠，在国家(jiā)医保局飞检开始前，专门组织全国的定(dìng)点(diǎn)医(yī)药机构对(duì)照问题清单
开展自查自纠，推动医药(yào)机构更加自觉规范医药服务(wù)行为。截至目(mù)前，各级定点(diǎn)医药(yào)机构已退 回医保资(zī)金约(yuē)30亿元。

　　用好约谈引导，对违规药店进行约谈，督促整改，并向全社会通报，推动定点药店规范(fàn)自身行为。

　　用好公开曝光。在国(guó)家医(yī)保(bǎo)局微信公众(zhòng)号上公开(kāi)曝光了(le)一(yī)些医药(yào)机构欺(qī)诈(zhà)骗(piàn)保的行为，曝光了“糖化血红蛋(dàn)白”过度检查、男女检查项目混淆等违法违规问题，强化了警示震慑效应。

　　第三方(fāng)面是坚持标本兼治。探索建立(lì)医保支(zhī)付资格(gé)管理办(bàn)法，采取类似“驾 照扣分”的方式，对相关责任人记分，警示教(jiào)育医务人员自(zì)觉遵守诊疗规(guī)范，主动(dòng)约束手中的“处方笔(bǐ)”。

　　完善(shàn)医保基金社会监督员工作机(jī)制，更好动员社会各界参(cān)与基金监管，相关的指导意见目前正在向全社会 公开征求意见。此 外，健全了举报奖(jiǎng)励机制。2022年以来，全国(guó)共发放举报奖励2422人次，奖励金额368万元，其中3人获得10万元以上的(de)奖励，8人获得(dé)5万元至10万元的奖励。

责任编辑：何松琳

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